Invest Clin 65(2): 253 - 263, 2024 https://doi.org/10.54817/IC.v65n2a10
Autor de correspondencia: Luis Felipe Colmenter R. Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Educación continua.
Cali, Colombia. Teléfono 058 3118291840. Correo electrónico: luiscolmenter@hotmail.com
Valor de la
18
F-FDG-PET/CT en la
estadificación inicial de pacientes con
cáncer de tiroides de moderado/alto riesgo
con subtipos histológicos agresivos.
Luis Felipe Colmenter
1,2,3
, Sunil Daryanani
4
, Sergio Zúñiga
5
y Javier Vilar
6
1
Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela.
2
Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
3
Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Cali, Colombia.
4
Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
5
Hospital de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
6
Universidad de Montevideo. Montevideo. Uruguay.
Palabras clave: cáncer de tiroides agresivo;
131
I; transportadores de glucosa;
tiroglobulina; TgAb.
Resumen. En los últimos años, la tomografía por emisión de positrones /
tomografía computarizada (
18
F-FDG-PET/CT o
18
Fluoro-2-deoxi-D-glucosa-PET/
CT) se ha convertido en una herramienta importante para el tratamiento posto-
peratorio de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (CDT) y es amplia-
mente utilizado en situaciones clínicas seleccionadas. El papel más valioso que
desempeña la
18
F-FDG -PET / CT en la práctica clínica es que puede ser utili-
zada para obtener información pronóstica en pacientes con niveles crecientes
de tiroglobulina (Tg), así como un rastreo corporal con yodo radiactivo (
131
I)
negativo y ablación con
131
I. La
18
F-FDG -PET / CT también puede tener un pa-
pel potencial en la estadificación inicial y el seguimiento de los pacientes de in-
termedio y alto riesgo con subtipos histológicos agresivos, en la identificación
de los pacientes con mayor riesgo de mortalidad específica por enfermedad y
en el manejo de pacientes con enfermedad refractaria al
131
I. Varios artículos
apoyan la hipótesis de que la captación de
18
F-FDG puede tener valor pronóstico
en CDT. Por un lado, la captación de
18
F-FDG en el cáncer de tiroides primario
está relacionada con la expresión y diferenciación del transportador de glucosa
(GLUT) y, por otro lado, se ha encontrado una asociación entre la captación de
18
F-FDG y las características histológicas agresivas, el tamaño del tumor y las
metástasis a los ganglios linfáticos.
254 Colmenter y col.
Investigación Clínica 65(2): 2024
Value of the
18
F-FDG-PET/CT in the initial staging of patients
with high-risk thyroid cancer with aggressive histological
subtypes.
Invest Clin 2024; 65 (2): 253 – 263
Keywords: aggressive thyroid cancer;
131
I; glucose transporters; thyroglobulin; TgAb.
Abstract. In recent years, positron emission tomography / computed to-
mography (
18
F-FDG-PET / CT) or 2-(
18
F) -fluoro-2-deoxy-D-glucose has become
an essential tool for the postoperative treatment of patients with differentiated
thyroid cancer (CDT), and it is widely used in selected clinical situations. The
most valuable role that
18
F-FDG -PET / CT plays in clinical practice is that it can
be used to obtain prognostic information in patients with increasing levels of
thyroglobulin (Tg) and negative radioactive iodine (
131
I) body scan and ablation
with 131I. The
18
F-FDG -PET / CT may also have a potential role in the initial
staging and monitoring of high-risk patients with aggressive histological sub-
types, identifying patients with a higher risk of disease-specific mortality, and
managing patients with disease refractory to
131
I. Several articles support the
hypothesis that the uptake of
18
F-FDG may have prognostic value in CDT. On
the one hand, the uptake of
18
F-FDG in primary thyroid cancer is related to the
expression and differentiation of the glucose transporter (GLUT). On the other
hand, an association has been found between the uptake of
18
F-FDG and the
aggressive histological characteristics, tumor size, and lymph node metastases.
Recibido: 05-07-2023 Aceptado: 04-02-2024
INTRODUCCIÓN
El carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) es la neoplasia maligna endocrina
más común, representa del 80 al 90% de los
cánceres de tiroides y muestra un aumento
notable en la prevalencia en las últimas dé-
cadas. Aunque el CDT generalmente tiene
una naturaleza indolente y un pronóstico
favorable, un subconjunto de pacientes en-
frenta un alto riesgo de recurrencia y mor-
talidad. Aproximadamente entre el 20% y el
30% de las personas experimentan una recaí-
da y el 7% sucumben dentro de una década
del diagnóstico inicial. El seguimiento poso-
peratorio que incluye tiroidectomía total y
ablación con yodo radiactivo es estándar, y
la elevación de la tiroglobulina (Tg) sérica
indica enfermedad persistente o recurrente.
Sin embargo, surgen desafíos cuando las me-
tástasis no absorben yodo radiactivo, lo que
indica una posible resistencia o desdiferen-
ciación celular
1,2
.
La incapacidad de atrapar yodo radiac-
tivo en el CDT a menudo se asocia con me-
tástasis y disminución de la supervivencia,
y estos casos exhiben un comportamiento
agresivo. En particular, entre el 10% y el
30% de los pacientes con CDT recurrente
presentan yodo radiactivo negativo y niveles
elevados de Tg en la gammagrafía, lo cual
reduce drásticamente a 3-5 años la mediana
de supervivencia después de la detección de
metástasis
2
.
Por otro lado, la presencia de anticuer-
pos antitiroglobulina (TgAb) en el momento
18
F-FDG-PET/CT en cáncer de tiroides agresivo 255
Vol. 65(2): 253 - 263, 2024
del diagnóstico, que se encuentran en el 25-
30% de los pacientes con CDT, complica la
confiabilidad del análisis de Tg sérica. Estos
anticuerpos, teóricamente desencadenados
por el tejido tiroideo secretor de Tg, podrían
reflejar indirectamente la masa tumoral.
Después de la cirugía y de la ablación con
yodo radiactivo, los niveles de TgAb gene-
ralmente disminuyen, pero pueden persistir
durante un promedio de tres años. La evi-
dencia emergente sugiere que cuando las
pruebas de Tg en suero se ven obstaculizadas
por la presencia de TgAb, las tendencias de
concentración de anticuerpos podrían servir
como un marcador tumoral CDT sustituto
3
.
Hallazgos recientes también proponen
una correlación entre los títulos de TgAb y la
agresividad del CDT; los pacientes positivos
para TgAb con frecuencia caen en categorías
de mayor riesgo y exhiben diseminación del
tumor extratiroideo. Un estudio multicén-
trico confirmó además que la positividad
de TgAb después del tratamiento primario
se correlaciona, significativamente, con la
recaída de la enfermedad durante el segui-
miento posterior
4,5
.
La estratificación del riesgo, según la
Asociación Estadounidense de Tiroides, su-
giere un riesgo intermedio a alto de enfer-
medad persistente/recurrente según el esta-
dio y la integridad de la resección quirúrgica,
como lo refleja la extensión extratiroidea.
De manera similar, la Asociación Europea
de Tiroides clasifica a los pacientes con ex-
tensión extratiroidea como de alto riesgo de
enfermedad persistente
6,7
.
Factores como el tamaño del tumor, la
multifocalidad, la invasión extratiroidea, las
variantes histológicas (p. ej., células altas,
esclerosantes difusas, células tiroideas onco-
cíticas, anteriormente conocidas como cé-
lulas de Hürthle
8
y la resistencia al
131
I son
determinantes pronósticos fundamentales en
el CDT. La presencia de metástasis linfática o
a distancia en el momento del diagnóstico es
un factor de pronóstico negativo significati-
vo, que se correlaciona positivamente con los
resultados de 18F-FDG-PET/CT
9,10
(Tabla 1).
A pesar de la creciente evidencia cien-
tífica sobre la utilidad de la
18
F-FDG-PET/CT
en el manejo de pacientes con CDT de riesgo
alto/intermedio, las guías clínicas a menudo
incorporan esta indicación con limitaciones
o la omiten por completo. Este artículo pro-
porciona una descripción general de los da-
tos moleculares y clínicos de Pubmed, tesis
académicas y directrices estadounidenses y
europeas sobre el uso de
18
F-FDG-PET/CT en
el tratamiento de pacientes con CDT de ries-
go moderado a alto.
18
F-FDG PET/CT y cáncer de tiroides
Como la primera técnica validada de
“imágenes metabólicas”, tanto en la ciencia
Tabla 1
Factores de mal pronóstico en el cáncer diferenciado de tiroides.
Factores de mal pronóstico
Tamaño
Multifinalidad
Invasión vascular
Diseminación linfática
Metástasis a distancia
Variantes histológicas
Citología indeterminada
Resistencia al
131
I
Elevación de los TgAb
Persistencia o elevación de la Tg
18
F-FDG-PET positivo
Clínicos
Clínicos
Clínicos
Clínicos
Clínicos
Histológico
Citología
Metabólicos
Metabólicos
Metabólicos
>1cm
Más de dos lesiones
Factor de Crecimiento
Factor de Crecimiento
Factor de Crecimiento
Grado de desdiferenciación y tipos de célula
RAI negativo
>de 10ng/dL
>de 10mg/dL
256 Colmenter y col.
Investigación Clínica 65(2): 2024
básica como en entornos clínicos, la FDG es
el trazador PET más utilizado para la obten-
ción de imágenes de tumores malignos. Una
tasa acelerada del metabolismo de la glucosa,
mediada por la regulación positiva de enzi-
mas y transportadores glucolíticos (GLUT),
es característica de la transformación ma-
ligna, un fenómeno reconocido desde hace
más de ocho décadas. Sin embargo, en los
tumores de tiroides, el aumento de la capta-
ción de FDG se limita a neoplasias malignas
más agresivas y de alto grado, y los tumores
bien diferenciados muestran una captación
insignificante del trazador. Se cree que la
relación inversa entre la captación de
131
I y
18
F-FDG en el carcinoma de tiroides, conoci-
da como fenómeno “flip-flop”, se debe a una
pérdida de la capacidad de concentración de
131
I durante la desdiferenciación combinada
con una mayor demanda de glucosa por par-
te de las células tumorales
11
(Fig. 1).
Importancia del tamaño, multimodalidad
e invasión vascular tumoral, diseminación
linfática y metástasis a distancia
La American Thyroid Association (ATA)
incluye la
18
F-FDG-PET como una herramien-
ta fundamental en la detección temprana
de carcinomas tiroideos de escasa diferen-
ciación y variantes oncocíticas
6
. Investiga-
ciones han evidenciado que la PET/CT con
18
F-FDG, realizada al inicio del seguimiento
de pacientes con CDT de riesgo alto o inter-
medio, puede modificar sustancialmente la
estrategia de tratamiento al revelar datos
cruciales que no se detectan con métodos
convencionales. Se ha demostrado que el
tamaño del tumor, la invasión vascular y la
diseminación metastásica son factores de-
terminantes en la positividad de la
18
F-FDG
PET/CT, subrayando su relevancia en la es-
tratificación del riesgo y la toma de decisio-
nes clínicas.
Fig. 1. Ilustra un caso extraído de nuestra práctica clínica habitual, correspondiente a una paciente de 57
años diagnosticada con carcinoma folicular bien diferenciado. En octubre de 2010, se sometió a una
tiroidectomía total. El examen histopatológico reveló la presencia de un adenoma folicular con un pa-
trón trabecular y células oncocíticas, sin invasión capsular ni evidencia de invasión vascular. En 2015,
una radiografía de tórax reveló un nódulo pulmonar de 3 cm. Para octubre de 2018, los niveles de
tiroglobulina se encontraban elevados, y un rastreo con yodo radiactivo (
131
I) no mostró captación del
radioisótopo. Posteriormente, se realizó un estudio con
18
F-FDG PET/CT, que demostró la presencia
de múltiples nódulos pulmonares hipermetabólicos, con un Valor de Captación Estándar (SUVmax)
8.1, con diámetros de hasta 33 mm y se distribuían en las regiones centrales y periféricas de ambos
campos pulmonares. Dichos hallazgos son indicativos de un proceso de desdiferenciación y progresión
de la enfermedad oncológica.
18
F-FDG-PET/CT en cáncer de tiroides agresivo 257
Vol. 65(2): 253 - 263, 2024
Rosenbaum-Krumme y col.
12
, en un es-
tudio prospectivo estudiaron el beneficio de
la
18
F-FDG PET/CT realizada después de la
terapia ablativa con
131
I en 90 pacientes con
CDT de alto riesgo, encontrando que el 29%
de los pacientes estudiados presentaron un
estudio
18
F-FDG PET/CT positivo y cambió la
estrategia de tratamiento en el 21% de ellos.
Del mismo modo, Iwano y col.
13
estudiaron
54 pacientes con CDT a los que le realizaron
un estudio
18
F-FDG PET/CT con la estimula-
ción de TSH 3-4 días antes de la ablación con
131
I, y encontraron que el estudio fue positivo
en 33% de los pacientes.
La presencia de invasión vascular en el
análisis histológico, la afectación ganglionar
cervical y la afectación metastásica a distan-
cia en el momento del diagnóstico, son los
principales factores asociados con un estu-
dio
18
F-FDG PET/CT positivo
9
.
TSH, Tiroglobulina y Anti-tiroglobulina
Los niveles de Tiroglobulina (Tg) pos-
quirúrgicos son indicativos del tejido tiroi-
deo residual. Se ha enfatizado la relevancia
de Tg y TSH para optimizar la precisión del
18
F-FDG PET/CT. Este último se indica prin-
cipalmente para el seguimiento de pacientes
con CDT bajo el síndrome TENIS (Thyrog-
lobulin Elevated with Negative radioiodine
Scintigraphy), acorde a las directrices de la
ATA
6
. Un Tg elevado (> 10 ng/mL) o su du-
plicación rápida son factores que potencian
la detección de la
18
F-FDG-PET/CT, incluso
con niveles bajos de Tg. Aproximadamente
un tercio de los pacientes con Tg sérica ele-
vada podrían modificar su tratamiento poso-
peratorio basándose en los resultados de la
18
F-FDG PET/CT, particularmente en etapas
avanzadas del CDT
2,9
. La PET/CT es también
prometedora en la evaluación del CDT con
terapia de ablación con yodo negativa y TgAb
elevados, reflejando un metabolismo glucé-
mico tumoral activo y posiblemente una ma-
yor agresividad del tumor
14
. Los TgAb pue-
den actuar como marcadores sustitutos y
su disminución post-tratamiento sugiere un
menor riesgo de recurrencia o enfermedad
persistente.
Diferenciación vs Desdiferenciación
El proceso de desdiferenciación del
CDT, se establece con la existencia del me-
tabolismo de la glucosa regulado al alza,
(activación de los GLUTs) combinado con el
metabolismo del iodo regulado a la baja (in-
hibición de los NIS)
2
(Tabla 2).
En los últimos tiempos, una compren-
sión cada vez mayor de la oncología molecu-
lar ha impulsado el uso de agentes dirigidos
y nuevas estrategias de Re-diferenciación
para el tratamiento de diferentes tipos de
carcinomas de tiroides avanzados. Uno de los
cambios oncogénicos más comunes observa-
dos en cáncer papilar de tiroides es el reor-
denamiento RET/ PTC, que resulta en una
autofosforilación constitutivamente activa
de RET Y1062, y reduce la expresión del gen
NIS. Ruan y col.
15
, aclararon parcialmente
el mecanismo subyacente del fenómeno de
“flip-flop” confirmando que la expresión de
los genes de diferenciación tiroidea aumen-
tan significativamente después del trata-
miento con sorafenib o cabozantinib, lo que
indica que ambos fármacos podrían restau-
rar efectivamente la expresión de los genes
Tabla 2
Comportamiento metabólico tumoral de la metástasis del CDT.
Comportamiento tumoral
18
F-FDG PET/ CT Rastreo con
131
I Comportamiento histológico
MT. con Avidez a la Glucosa y Iodos Positivo Positivo Poco diferenciado.
MT. con Avidez a la Glucosa
y refractario al Iodo
Positivo
Negativo
Des diferenciado.
MT. con Avidez al iodo y refractario
a la glucosa.
Negativo
Positivo
Diferenciado
258 Colmenter y col.
Investigación Clínica 65(2): 2024
que manejan yoduro tiroideo y, por lo tanto,
la captación de radioyodo en el cáncer de ti-
roides. En ese estudio, la expresión génica y
proteica de GLUT1 y GLUT3 y la captación
de
18
F-FDG disminuyeron significativamen-
te en las células BHP 2-7 y K1 después del
tratamiento con sorafenib o cabozantinib, lo
que indica que la respuesta del tratamiento
de seguimiento a la terapia TKI utilizando
18
F -FDG PET es posible
15
.
Variantes histológicas (células altas,
esclerosante difusa, células oncocíticas
de la tiroides)
Los carcinomas de tiroides con histo-
logía agresiva, incluyendo variantes como el
carcinoma mal diferenciado, células altas,
células columnares, células oncocíticas, cé-
lulas insulares, esclerosis difusa y carcino-
ma oncocítico, son propensos a no captar
radioyodo, presentando tasas elevadas de
enfermedad persistente o recurrente. En el
22%-65% de estas pacientes se presentan
enfermedades persistentes o recurrentes
después del tratamiento definitivo
1
. Estas
variantes, ávidas de FDG, requieren de
18
F-
FDG PET/CT para evaluar el alcance de la
enfermedad y pronosticar su curso. Estudios
destacan la alta sensibilidad del PET/CT con
FDG en el carcinoma oncocítico de tiroides y
sugieren que una intensa captación de FDG
indica un pronóstico desfavorable. La PET/
CT con FDG se convierte así en una herra-
mienta diagnóstica crucial para estos subti-
pos, mejorando la estrategia terapéutica y la
precisión en la evaluación pronóstica
16
.
El carcinoma de células oncocíticas de
la tiroides es un subtipo histológico agresivo
de cáncer de tiroides, con un alto riesgo de
metástasis y un peor pronóstico en compa-
ración con el CDT. El carcinoma de células
oncocíticas de la tiroides parece incapaz de
concentrar
131
I, pero es un tumor ávido por
FDG. La localización precisa de la enferme-
dad es esencial en el carcinoma de células
oncocíticas de la tiroides, ya que la cirugía
y la radioterapia de haz externo pueden ser
beneficiosas.
Varios estudios han demostrado una alta
sensibilidad de la PET con FDG para el car-
cinoma de células oncocíticas de la tiroides,
en relación con otras modalidades de imagen.
Un estudio multicéntrico realizado por Rie-
man y col. encontraron una sensibilidad del
92% y una especificidad del 95% para la PET/
CT con FDG en el carcinoma de tiroides de
células de Hürthle, mientras que los valores
correspondientes para
131
I fueron 65% y 94% y
los de ultrasonido fueron 37% y 94%
17
.
Carcinoma de tiroides anaplásico (ATC)
vs carcinoma medular
El carcinoma anaplásico de tiroides
(ATC) representa el 5% de todos los carci-
nomas tiroideos, destacándose como uno de
los más letales con una supervivencia prome-
dio de apenas 3 meses sin tratamiento efec-
tivo. Generalmente, la mortalidad se asocia
con la diseminación metastásica más que
con el crecimiento local. Estudios han de-
mostrado que la PET/CT con
18
F-FDG supera
en precisión a la CT convencional para la de-
tección temprana de metástasis, en especial
en ganglios linfáticos mediastínicos y cervi-
cales. Además, la intensidad de captación de
FDG y el SUV max resultan ser predictores
significativos de la supervivencia, ofreciendo
así una herramienta valiosa tanto en la es-
tadificación inicial como en la respuesta al
tratamiento
18
.
Bogsrud y col.
19
, investigaron el papel
de
18
F-FDG PET / CT en el manejo de 16 pa-
cientes con ATC al comparar los datos de
PET con otras herramientas de diagnóstico y
con el seguimiento clínico. En todos los pa-
cientes, los registros de PET fueron verdade-
ros positivos para tumores primarios, y en el
50% de los pacientes, los datos de la PET in-
fluyeron en el manejo clínico. Estos autores
concluyeron que la
18
F-FDG PET/CT podría
mejorar la estadificación de la enfermedad
y, por lo tanto, cambiar potencialmente el
manejo clínico de los pacientes con ATC.
El valor de la PET/CT con FDG en el
cáncer medular de tiroides (MTC) radica en
su utilidad para detectar recurrencias o me-
18
F-FDG-PET/CT en cáncer de tiroides agresivo 259
Vol. 65(2): 253 - 263, 2024
tástasis del MTC, particularmente en aque-
llos casos donde las células tumorales han
adquirido características metabólicas que
les permiten captar la FDG. Aunque otros
trazadores como la dihidroxifenilalanina
(FDOPA) y los análogos de somatostatina
son frecuentemente utilizados, la FDG-PET/
CT puede ser especialmente útil en casos de
MTC avanzado y en situaciones donde se sos-
pecha una enfermedad más agresiva y menos
diferenciada
20
.
Refractariedad al
131
I
La refractariedad al
131
I en el contexto
del carcinoma diferenciado de tiroides me-
tastásico se refiere a la incapacidad de algu-
nas metástasis para absorber el radioyodo;
hasta el 10% de las metástasis se vuelven ra-
dioyodo refractario y no pueden beneficiar-
se de la terapia con
131
I con mayor riesgo de
efectos adversos. Por lo tanto, la terapia con
131
I debe limitarse a pacientes con CDT se-
leccionados con metástasis ávidas con
131
I
2
.
Esta resistencia al
131
I conduce a un pronós-
tico menos favorable, por lo que es crucial
identificar y explorar alternativas terapéu-
ticas para los pacientes afectados. La selec-
ción cuidadosa de pacientes para la terapia
con
131
I es esencial y dependerá la captación
o no del FDG.
La refractariedad al radioyodo (
131
I)
en el cáncer diferenciado de tiroides (DTC)
puede ocurrir debido a la pérdida de carac-
terísticas diferenciadas de las células tiroi-
deas, lo que incluye la captación y organifi-
cación de yodo. Esto significa que las células
cancerosas ya no expresan el transportador
de yodo sódico (NIS) adecuadamente o que
los mecanismos que permiten la captación
y el almacenamiento del yodo dentro de la
célula están alterados o ausentes.
Una proporción pequeña pero signifi-
cativa de cánceres de tiroides diferenciados
se vuelven refractarios al tratamiento con
radioyodo, ya sea porque pierden la capaci-
dad de captar yodo con el tiempo o porque,
a pesar de mantener la capacidad de cap-
tación, el efecto del radioyodo se pierde en
términos de reducción de la carga tumoral.
Estos pacientes generalmente reciben pocos
y transitorios beneficios de otras terapias
convencionales y especialmente de la qui-
mioterapia.
En la última década, se han descubierto
y probado en ensayos clínicos varios nuevos
fármacos, principalmente moléculas inhibi-
doras de la cinasa proteica, que se deberían
proponer a pacientes avanzados y progresivos
con cáncer de tiroides refractario a 131I, ins-
cribiéndolos en ensayos clínicos o mediante
el uso “fuera de etiqueta” del fármaco
21
.
18
F-FDG-PET positivo y SUV
(Valor de captación estándar)
Las localizaciones de CDT a menudo se
caracterizan por una baja captación de
18
F-
FDG, especialmente en pacientes jóvenes
afectados por subtipos de cáncer de tiroides
bien diferenciados
22
. Teóricamente, el ni-
vel de metabolismo de la glucosa puede ser
evaluado en forma cualitativa (evaluación
visual) o cuantitativamente (medición del
SUV) por
18
F-FDG PET / CT.
El volumen de lesiones FDG-ávidas,
valor de captación estándar máxima (SUV
max) número y la ubicación de las metásta-
sis pueden correlacionarse con el resultado
y la supervivencia en los análisis uní variados
y multivariados. Stangierski y col.
23
encon-
traron que el SUVmax se correlacionó signi-
ficativamente con un alto volumen de enfer-
medad ávida por FDG, lo que sugiere que los
tumores con la mayor actividad metabólica
podrían ser los que tienen el potencial de
crecimiento más rápido y menor pronóstico.
Otros trabajos han demostraron que la
captación de FDG es altamente pronóstica
para la supervivencia y que el SUV max y el
número de lesiones ávidas de FDG también se
relacionaron con la agresividad y pronóstico.
Estos datos resaltan la importancia clínica de
18
F-FDG-PET / CT en el tratamiento de pa-
cientes con cáncer de tiroides metastásico
24
.
De hecho, las metástasis ávidas por
FDG se asocian con un mayor riesgo de mor-
talidad y las variables absolutas derivadas de
260 Colmenter y col.
Investigación Clínica 65(2): 2024
la PET, como SUV mean y SUV max, se han
relacionado directamente con el aumento
del comportamiento agresivo en varios tipos
de tumores, incluido el CDT
5
. Múltiples es-
tudios han tratado de establecer un punto
de corte del SUV que defina malignidad vs
benignidad en el caso de los nódulos o pro-
nóstico a grado de agresividad en metástasis
con avidez del FDG.
Múltiples estudios han publicado sobre
el tema, pero no hay un consenso. Liu
25
re-
fiere que con un valor de corte de SUVmax
4.0, si la metástasis fuera mayor que 4.0, se
debe sospechar una lesión de CDT metastá-
sico no ávida al
131
I y podría estar indicada
una terapia adyuvante para mejorar o restau-
rar la capacidad de atrapar
131
I.
Evaluación de Nódulos
Un tercio de los hallazgos evaluados
son malignos. No se ha identificado un lí-
mite adecuado de valor de captación estan-
darizado (SUV) capaz de distinguir entre
lesiones benignas y malignas Kim y col.
26
re-
fieren que las imágenes de la
18
F-FDG PET
/ CT que muestra el aumento captación de
FDG en nódulos con volúmenes ≥ 1 cm y
un SUVmáx mayor que 6, la probabilidad de
malignidad es muy alta.
TSH Recombinante Humano y
18
F-FDG
PET/CT
El principal desafío al inducir un estado
de hipotiroidismo extremo en pacientes para
el tratamiento con yodo radiactivo o estudio
con
18
F-FDG PET/CT, es la amplia gama de
efectos secundarios que pueden afectar sig-
nificativamente su calidad de vida. Los pa-
cientes a menudo experimentan síntomas
psicológicos y emocionales severos, como
depresión, ansiedad y problemas de memo-
ria. Además, pueden presentar alteraciones
cognitivas y emocionales que impactan en
su vida laboral, extendiendo a veces la baja
laboral por un período considerable.
Frente a estos desafíos, el uso de la TSH
recombinante humana emerge como una al-
ternativa viable. Esta opción permite evitar
los efectos secundarios del hipotiroidismo,
manteniendo la eficacia del tratamiento con
yodo radiactivo y minimizando los impactos
negativos en la calidad de vida del pacien-
te
27
. La TSH recombinante humana es una
glicoproteína producida mediante tecnolo-
gía de ADN recombinante y se sintetiza en
células de ovario de hámster. Sus propieda-
des son idénticas a las de la TSH humana na-
tural. Se une a los receptores de TSH de las
células tiroideas y ha sido aprobada para fi-
nes diagnósticos, como el rastreo de células
tiroideas, desde 1998. Desde 2008, la FDA
también ha aprobado su uso como parte del
tratamiento complementario con yodo ra-
diactivo en pacientes con cáncer de tiroides.
CONCLUSIÓN
La
18
F-FDG PET/CT se está posicionan-
do como una herramienta indispensable en
la estrategia de manejo del carcinoma dife-
renciado de tiroides (CDT), no solo durante
la evaluación inicial y postquirúrgica, sino
también como un medio efectivo para mo-
nitorear la progresión de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento. Su aplicación es
especialmente valiosa en la identificación
de recurrencias y en la valoración de tumo-
res con tiroglobulina elevada en ausencia de
captación en el rastreo con radioyodo.
Es evidente que la
18
F-FDG PET/CT tie-
ne una función destacada en diferentes eta-
pas de la enfermedad; desde el diagnóstico
inicial, especialmente en tipos histológicos
agresivos, hasta el seguimiento longitudinal,
donde su capacidad para detectar recaídas
tempranas influye directamente en las estra-
tegias terapéuticas a seguir. Además, este en-
foque de imagen puede guiar la terapia per-
sonalizada y adaptativa, tomando en cuenta
las características histológicas únicas y la di-
námica clínica de cada paciente con CDT. Su
integración en la práctica clínica continúa
enriqueciendo el espectro diagnóstico y te-
rapéutico, permitiendo intervenciones más
precisas y oportunas que mejoran los resul-
tados de los pacientes.
18
F-FDG-PET/CT en cáncer de tiroides agresivo 261
Vol. 65(2): 253 - 263, 2024
AGRADECIMIENTO
El autor dedica este manuscrito a la
Memoria de nuestra siempre colaboradora
editorial Lic. Mercedes Berrios. 18/12/1964
– 23/04/2023
Financiamiento
No recibe financiamiento.
Conflicto de interés
No existe ningún conflicto de interés
Números ORCID de los autores
• Luis Felipe Colmenter R (LFCR):
0000-0003-4219-9559
• Sergio Zúñiga (SZ):
0000-0002-9903-8548
• Javier Vilar (JV):
0000-0003-0806-8790
• Sunil Daryanani (SD):
0000-0003-9858-1188
Contribución de los autores
LFCR: propuesta, concepto y diseño del
trabajo; SZ JV y SD analizaron los artículos
y participaron activamente en la revisión del
manuscrito enviando sus comentarios y su-
gerencias.
REFERENCIAS
1. Okuyucu K, Ince S, Alagoz E, Emer O, San
H, Balkan E, Ayan A, Meric C, Haymana
C, Acıkel C, Gunalp B, Karacalioglu AO,
Arslan N. Risk factors and stratification
for recurrence of patients with differentia
-
ted thyroid cancer, elevated thyroglobulin
and negative I
131
whole-body scan, by res-
taging
18
F-FDG PET/CT. Hell J Nucl Med
2016 ;19(3):208-217.
2. Liu M, Cheng L, Jin Y, Ruan M, Sheng
S
,
Chen L. Predicting
131
I-avidity of metas-
tases from differentiated thyroid cancer
using
18
F-FDG PET/CT in postoperative pa-
tients with elevated thyroglobulin. Sci Rep
2018; 8(1): 4352. doi: 10.1038/s41598-
018-22656-4.
3. Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE, Pa
-
cini F, Capezzone M, Masserini L, Grasso
L, Pinchera A. Disappearance of humoral
thyroid autoimmunity after complete re
-
moval of thyroid antigens. Ann Intern Med
2003;139(5 Pt 1):346-351.
4. Durante C, Tognini S, Montesano T, Or
-
landi F, Torlontano M, Puxeddu E, Attard
M, Costante G, Tumino S, Meringolo
D, Bruno R, Trulli F, Toteda M, Redler
A, Ronga G, Filetti S, Monzani F; PTC
Study Group. Clinical aggressiveness
and long-term outcome in patients with
papillary thyroid cancer and circulating
anti-thyroglobulin autoantibodies. Thyroid
2014;24(7):1139-1145.
5. Morbelli S, Ferrarazzo G, Pomposelli E,
Pupo F, Pesce G, Calamia I, Fiz F, Clapas
-
son A, Bauckneht M, Minuto M, Sambu-
ceti G, Giusti M, Bagnasco M. Relations-
hip between circulating anti-thyroglobulin
antibodies (TgAb) and tumor metabolism
in patients with differentiated thyroid can
-
cer (DTC): prognostic implications. J En-
docrinol Invest 2017;40(4):417-424.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Do
-
herty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Paci-
ni F, Randolph GW, Sawka AM, Schlum-
berger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa
JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L.
2015 American Thyroid Association Ma
-
nagement Guidelines for Adult Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer: The American Thyroid As
-
sociation Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
Thyroid 2016;26(1):1-133. doi: 10.1089/
thy.2015.0020.
7. Pacini F, Fuhrer D, Elisei R ,Handkiewi
-
cz-Junak D, Leboulleux S, Luster M,
Schlumberger M, Smit JW. 2022 ETA
Consensus Statement: What are the in
-
dications for post-surgical radioiodine
therapy in differentiated thyroid cancer?
Eur Thyroid J 2022; 11 (1): e210046. doi:
10.1530/ETJ-21-0046.
262 Colmenter y col.
Investigación Clínica 65(2): 2024
8. Wong KS, Barletta JA. The new endocrine
WHO classification: What does this mean
for thyroid cytology? Cancer Cytopathol
2022;130: 658-662. https://doi.org/10.
1002/cncy.22634
9. Triviño Ibáñez EM. Utilidad de la
18
F-FDG
PET/CT precoz en el manejo terapéutico y
estratificación dinámica del riesgo de pa
-
cientes con carcinoma diferenciado de ti-
roides de riesgo alto/intermedio. Facultad
de Medicina Departamento de Medicina.
Granada, 2015. Tesis Doctoral.
10. Colmenter L, Bastianello M, Estrada E.
Conceptualizando VII: Papel de la glucosa
y la
18
F-FDG en tumores malignos, con en-
foque en cáncer de tiroides (Parte I). Alas-
bimn Journal, 30 de julio, 2012.
11. Feine U, Lietzenmayer R, Hanke JP,
Wöhrle H, Müller-Schauenburg W.
18
FDG-Ganzkörper-PET bei differenzier-
ten Schilddrüsenkarzinomen. Flipflop
im Speichermuster von
18
FDG und
131
J
[
18
FDG whole-body PET in differentia-
ted thyroid carcinoma. Flipflop in uptake
patterns of
18
FDG and I]. Nuklearmedizin
1995;34(4):127-134.
12. Rosenbaum-Krumme SJ, Görges R, Boc
-
kisch A, Binse I. ¹
8
F-FDG PET/CT changes
therapy management in high-risk DTC
after first radioiodine therapy. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2012;39(9):1373-1380.
13. Iwano S, Kato K, Ito S, Tsuchiya K, Na
-
ganawa S. FDG-PET performed concu-
rrently with initial I
-131
ablation for diffe-
rentiated thyroid cancer. Ann Nucl Med
2012;26(3):207-213.
14. Liu Y. The role of
18
F-FDG PET/CT in the
follow-up of well-differentiated thyroid can
-
cer with negative thyroglobulin but positive
and/or elevated antithyroglobulin antibo
-
dy. Nucl Med Commun 2016;37(6):577-
582.
15. Ruan M, Liu M, Dong Q, Chen L. Iodi
-
de- and glucose-handling gene expression
regulated by sorafenib or cabozantinib in
papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol
Metab 2015;100(5):1771-1779.
16. Nascimento C, Borget I, Ghuzlan AA,
Deandreis D, Hartl D, Lumbroso J, Ber
-
delou A, Lepoutre-Lussey CH, Mirghani
H, Baudin E, Schlumberger M, Lebou
-
lleux S. Postoperative fluorine-18-fluoro-
deoxyglucose positron emission tomogra-
phy/computed tomography: an important
imaging modality in patients with aggres
-
sive histology of differentiated thyroid
cancer. Thyroid 2015; 25 (4):437-444.
doi:10.1089/thy.2014.0320 10.1089/
thy.2014.0320.
17. Riemann B, Uhrhan K, Dietlein M, Sch
-
midt D, Kuwert T, Dorn R, Sciuk J, Ko-
dalle T, Schober O. Diagnostic value and
therapeutic impact of
18
F-FDG-PET/CT in
differentiated thyroid cancer. Results of a
German multicentre study. Nuklearmedi
-
zin. 2013;52(1):1-6.
18. Pryma DA, Schöder H, Gönen M, Robb
-
ins RJ, Larson SM, Yeung HW. Diagnostic
accuracy and prognostic value of 18F-FDG
PET in Hürthle cell thyroid cancer pa
-
tients. J Nucl Med 2006;47(8):1260-1266.
19. Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA,
Mullan BP, Wiseman GA, Kasperbauer
JL, Reading CC, Hay ID, Lowe VJ.
18
F-
FDG PET in the management of patients
with anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid
2008;18(7):713-719.
20. Giovanella L, Treglia G, Iakovou I, Mihai
-
lovic J, Verburg FA, Luster M. EANM prac-
tice guideline for PET/CT imaging in medu-
llary thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2020;47(1):61-77. doi: 10.1007/
s00259-019-04458-6. Epub 2019 Sep 4.
21. Oh JM, Ahn BC. Molecular mechanisms
of radioactive iodine refractoriness in di
-
fferentiated thyroid cancer: Impaired so-
dium iodide symporter (NIS) expression
owing to altered signaling pathway activity
and intracellular localization of NIS. The
-
ranostics 2021;11(13):6251-6277. doi:
10.7150/thno.
22. Piccardo A, Puntoni M, Bertagna F, Tre
-
glia G, Foppiani L, Arecco F, Giubbini R,
Naseri M, Cistaro A, Cabria M, Bardeso
-
no F, Ceriani L, Orlandi F, Giovanella L.
¹
8
F-FDG uptake as a prognostic variable
in primary differentiated thyroid cancer
incidentally detected by PET/CT: a multi
-
centre study. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2014;41(8):1482-1491.
18
F-FDG-PET/CT en cáncer de tiroides agresivo 263
Vol. 65(2): 253 - 263, 2024
23. Stangierski A, Woliński K, Czepczyński
R, Czarnywojtek A, Lodyga M, Wyszo
-
mirska A, Janicka-Jedyńska M, Bączyk M,
Ruchała M. The usefulness of standardized
uptake value in differentiation between
benign and malignant thyroid lesions de
-
tected incidentally in
18
F-FDG PET/CT exa-
mination. PLoS One 2014;9(10):e109612.
doi: 10.1371/journal.pone.0109612.
24. Deandreis D, Al Ghuzlan A, Auperin A,
Vielh P, Caillou B, Chami L, Lumbro
-
so J, Travagli JP, Hartl D, Baudin E,
Schlumberger M, Leboulleux S. Is
18
F-
fluorodeoxyglucose-PET/CT useful for the
presurgical characterization of thyroid no
-
dules with indeterminate fine needle aspi-
ration cytology? Thyroid 2012;22(2):165-
172. doi: 10.1089/thy.2011.0255. Epub
2012 Jan 18.
25. Liu Y. The role of
18
F-FDG PET/CT in the
follow-up of well-differentiated thyroid
cancer with negative thyroglobulin but
positive and/or elevated antithyroglobu
-
lin antibody. Nucl Med Commun 2016
;37(6):577-582.
26. Kim TH, Ji YB, Song CM, Kim JY, Choi
YY, Park JS, Tae K. SUVmax of
18
F-FDG
PET/CT in the differential diagnosis of be
-
nign and malignant thyroid nodules accor-
ding to tumor volume. World J Surg Oncol
2015;13:217.
27. Leboulleux S, Borget I, Schlumberger M.
Postoperative radioactive iodine adminis
-
tration in patients with low-risk thyroid can-
cer. Nat Rev Endocrinol 2022;18(10):585-
586. doi: 10.1038/s41574-022-00709-z.
